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大河網(wǎng)訊（記者 祝傳鵬）新形勢下新冠病毒感染患者怎樣進(jìn)行醫(yī)療救治？怎樣有效提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠病毒感染患者識(shí)別、病情評(píng)估及應(yīng)急處置能力？1月3日，鄭大一附院醫(yī)務(wù)處組織全院各科室進(jìn)行線上《新型冠狀病毒肺炎防控方案（試行第九版）》再解讀培訓(xùn)，河南省新冠醫(yī)療救治專家組組長、鄭大一附院副院長張國俊結(jié)合方案內(nèi)容，對(duì)新冠病毒感染重癥肺炎救治進(jìn)行了重點(diǎn)解讀。
會(huì)上，張國俊結(jié)合當(dāng)前疫情防控實(shí)際，對(duì)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（試行第九版）》從新冠病毒感染疫情背景、臨床分型、流行病學(xué)特點(diǎn)、病理改變、重癥/危重癥早期預(yù)警指標(biāo)等方面進(jìn)行了說明，并分別從胸部影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、新冠感染鑒別診斷和治療等方面進(jìn)行了詳細(xì)的講解，重點(diǎn)解讀了新冠感染患者的一般治療、抗病毒治療、免疫治療的適應(yīng)證和用藥注意事項(xiàng)及俯臥位治療的評(píng)估，心理干預(yù)治療及重癥/危重型病例的治療手段，并對(duì)白肺和新冠合并心肌炎患者的治療提出了新的認(rèn)識(shí)和看法。
對(duì)于新冠感染康復(fù)早期的患者，張國俊提醒：此時(shí)不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，一定要循序漸進(jìn)，逐步恢復(fù)到以前的活動(dòng)量，3個(gè)月后再進(jìn)行正常的體育運(yùn)動(dòng)。張國俊還對(duì)典型影像病例進(jìn)行了專業(yè)分析解讀。
白肺的定義及影像學(xué)分級(jí)辦法：
張國俊表示，新冠病毒感染肺部，影像學(xué)上雙肺出現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，正常雙肺在影像學(xué)上由 “黑”變“白”，稱為 “白肺”?！鞍追巍笔窃谂R床工作中一個(gè)口語化描述，其實(shí)也就是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，ARDS是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。
?CT肺部受累嚴(yán)重程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。
?CT的嚴(yán)重程度可以通過視覺評(píng)估。
?也可以將5個(gè)肺葉受累百分比分為＜5%、 5%-25%、 26%-49%、50%-75％、>75%進(jìn)行評(píng)分。
?總的CT評(píng)分是各個(gè)肺葉評(píng)分的總和。
?評(píng)分范圍為0分（無受累）至25分（最大評(píng)分，即每個(gè)肺葉受累均＞75%）。
白肺的發(fā)病機(jī)制：
新冠病毒感染后，體內(nèi)過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細(xì)胞以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主；肺泡隔毛細(xì)血管充血。隨病變進(jìn)展和加重，大量單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和纖維蛋白充滿肺泡腔，導(dǎo)致肺實(shí)變形成。這與ARDS的主要病理特征相似，由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的肺微血管內(nèi)皮及肺泡上皮受損，肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成。
白肺的預(yù)警判斷：
?低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；
?組織氧合指標(biāo)（如指氧飽和度、氧合指數(shù)）惡化或乳酸進(jìn)行性升高；
?外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低；
?炎癥因子如白細(xì)胞介素 6（1L -6）、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；
?D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；
?胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。
白肺的治療原則：
?一般治療
吸氧，臥床休息，清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，補(bǔ)充水、電解質(zhì)及維生素。
?免疫調(diào)節(jié)治療
① 糖皮質(zhì)激素
② 免疫球蛋白 (IVIG)
③ 1L-6拮抗劑
?改善ALI/ARDS 西維來司他鈉
?呼吸支持
?心、肝、腎等重要臟器保護(hù)
?抗凝治療
?抗感染藥物應(yīng)用
心肌炎發(fā)病機(jī)制：
新冠病毒感染導(dǎo)致暴發(fā)性心肌炎的報(bào)道逐漸增加。病毒感染都有可能會(huì)引起心肌炎，不只是新冠病毒，感冒也有可能引發(fā)。心肌炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要原因有：
①病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷：心肌細(xì)胞毒性反應(yīng)導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死、凋亡
②炎癥細(xì)胞向心肌細(xì)胞遷移并誘發(fā)局部炎癥
③感染新冠后，觸發(fā)體內(nèi)一系列免疫反應(yīng)，由于免疫系統(tǒng)過度激活，引發(fā)炎癥因子風(fēng)暴而損傷心肌。
新冠合并心肌炎的流行病學(xué)：
對(duì)歐美23家醫(yī)院5.6萬余名住院新冠病毒感染者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，每1000人中明確/很可能有2.4人發(fā)生急性心肌炎，中位年齡為38歲，61.1%為男性
胸痛和呼吸困難是最常見的癥狀（分別為55.5% 和53.7%）
31例 （57.4%） 發(fā)生在沒有新冠肺炎相關(guān)肺炎的情況下，
21例（38.9%）出現(xiàn)暴發(fā)性表現(xiàn)，需要肌力支持或臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持
住院死亡率或臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持的綜合發(fā)生率為20.4%
在120天時(shí)，估計(jì)死亡率為6.6%，合并肺炎患者為15.1%，無肺炎患者為0% (P=0.044)
皮質(zhì)類固醇在急性心肌炎患者中被經(jīng)常使用（55.5%）
急性心肌炎治療原則：
?一般治療
吸氧，臥床休息，避免情緒激動(dòng)，清淡飲食，對(duì)癥降低體溫；改善心肌能量代謝；補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素；預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。
?抗病毒治療
?免疫調(diào)節(jié)治療
① 糖皮質(zhì)激素：可抑制免疫反應(yīng)，減輕毒素作用，消除變態(tài)反應(yīng)，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，改善心室收縮功能。
② 免疫球蛋白 (IVIG）：幫助機(jī)體清除病毒，降低免疫反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，減少惡性心律失常，改善心臟功能。
?心律失常治療
?必要時(shí)生命支持治療
循環(huán)支持、呼吸支持、CRRT
編輯:張龍（?。 徍?：王世洋